肾海探骊论坛(第6期) 肾性高血压的中西医结合诊断与治疗

肾海探骊论坛(第6期)

肾性高血压的中西医结合诊断与治疗

肾性高血压是最常见的继发性高血压,心脑血管并发症发生率高,是慢性肾脏病发展到终末期肾病的独立危险因素。西医降压药物对部分肾性高血压患者的临床疗效不尽如人意,而中医药治疗肾性高血压的文献报道甚少,如何通过中医辨证论治以提升西医降压药物的临床疗效,减少降压药的运用种类与剂量,是中西医应对肾性高血压值得探究的问题。本期论坛特邀请中国人民解放军总医院谢院生教授,广东省中医院毛炜教授,南京中医药大学郭立中教授和北京中医药大学东直门医院刘玉宁教授、周静威教授、刘伟敬教授等肾脏病领域专家,针对中医药治疗肾性高血压提出了治疗思路和方法。

1.肾性高血压的诊断及鉴别诊断:

谢院生教授围绕肾性高血压提出需关注以下三个方面:(1)血压的形成及影响因素:血压是指血管内血液对血管壁的侧压力,不同血

管形成压力各不相同,临床上以肱动脉血压代表动脉血压。影响血压

的因素主要有两个方面,心输出量和血管外周阻力。平动脉压=心输出量×血管外周阻力,心输出量越高和(或)血管外周阻力越高,

则血压越高。影响心输出量的因素包括血容量和心率。血容量增大则易导致血压升高。在一定范围内,心率加快可增加心输出量。血管阻力是指血液在血管内流动时所遇到的阻力,血管收缩时阻力增大,从而导致血压升高。影响血管收缩的因素主要为以下几个方面:①精神紧张、交感神经活动亢进等原因引起儿茶酚胺类物质分泌增多,导致血管收缩。②肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化,使血管紧张素II(Ang II)生成增多,产生缩血管效应,血管阻力增加。③血管平滑肌细胞膜离子转运异常。通过膜通道转运至细胞内的钙离子增多会导致膜电位降低,从而激活平滑肌细胞发生兴奋-收缩耦联,引起血管收缩。④内皮素(ET-1)增多,或一氧化氮(NO)、前列环素(PGI-2)、缓激肽(BK)等舒张血管物质减少也可以使血压升高。(2)高血压的诊断标准:2017年美国心脏学会(AHA)及美国心脏病协会(ACC)将高血压标准修正为≥130/80mmHg,而我国目前仍使用≥140/90mmHg的高血压标准。在临床中,应当充分考虑年龄、性别、妊娠等因素对血压的影响,例如青少年与老年人高血压的判断标准不能一概而论,因此在诊断高血压时应该注意因人而异。(3)肾性高血压的概念及鉴别诊断:高血压按照发病原因不同可分为原发性和继发性高血压,肾性高血压是继发性高血压最常见的类型。按发病原因,通常分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。肾实质性高血压是由肾炎、肾功能不全等肾实质病变所致,肾血管性高血压是由单侧或双侧肾动脉狭窄所引起。肾性高血压应注意与其他继发性高血压相鉴别。内分泌性高血压,常见于原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等。心血管病变引起的高血压,如主动脉瓣关闭不全、大动脉炎等。脑血管病变引起的高血压,如颅脑病变、颅内肿瘤等。其它类型的高血压,如妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物性高血压等。

2.肾性高血压的中医病因病机

毛炜教授认为,肾性高血压作为一种继发于慢性肾脏病的疾病,属于慢性肾脏病的“次生灾害”。因此,“次生灾害”与慢性肾脏病的病因病机虚、瘀、水湿、浊毒密不可分。由于体内精微物质的匮乏、气机升降动力失控、三焦和经络系统的路网壅堵损毁,从而引发“次生灾害”。《素问·六节藏象论》言:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”精藏于肾而不无故流失。但当升降出入失常、气机逆乱,肾封藏之职失司,如《素问•六微旨大论》所言:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”则引发肾性高血压,此为病机关键。

郭立中教授提出,周仲瑛教授结合多年临床经验和长期思考,将肾性高血压总结命名为“肾风眩”。《素问.至真要大论篇》言:“诸风掉眩,皆属于肝”,风眩指肝风上扰所致的头晕目花,但其病本在肾。外因包括风邪客于上,水湿渍于表,风生水起,水涌风生,而致面浮足肿,血压升高。内因则为肾病日久,精气亏耗,水不涵木,内风暗动,下虚高摇,头昏目花,血压高而难降。后期若阴伤及阳,可致阴阳两虚,火不归元,虚阳浮越,头目昏眩,步履飘浮,尿频足冷,甚则阴阳失调,气血逆乱,气升血逆,血瘀络痹,出现胸痹、心痛、偏枯、大厥卒中之变。其病机根据风、湿之邪侵袭上、中、下三焦部位不同而划分为:肺风湿郁、脾风湿阻、肾风浊瘀。

周静威教授强调肾性高血压昼夜节律特点与子午流注理论相结合,基于临床研究发现,在亥时及子时的收缩压及舒张压均明显增高。按照子午流注理论的划分,此二时辰为手少阳三焦经及足少阳胆经当令。三焦及胆同属少阳,主通行元气与水液, 《难经·六十六难》中说“三焦者,元气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑”,《素问·灵兰秘典论》中提到“三焦者,决渎之官,水道出焉”。可见,少阳枢机不利,则会造成气机运行不畅,从而导致气化失司,水液不化而停聚体内。

刘伟敬教授认为,肾性高血压病机以肾精亏虚为本,水不涵木,阴虚阳亢导致肝阳上亢;又因正气不足,祛邪无力,痰瘀内生,阻滞肾络,引发肾络动风,多与湿饮搏结。

刘玉宁教授认为肾性高血压的病机主要归为三大方面 ,其一是水邪泛滥,气机逆乱。常见于肾脏病之肺脾肾亏虚,三焦气化失常,津液输布失职,导致水液潴留,气机受阻,升降出入紊乱,郁结之气挟水上行,逆冲于脑而致眩晕。其二是痰瘀阻络,络伤风动。病以肾脏之疾久延不愈,肾虚络亏,痰浊、瘀血浸淫于络体、阻滞于络道,久则息以成积,从而导致络道狭窄,或有闭塞,以致络气郁滞 ,气逆上旋则病发眩晕。其中痰浊的形成多由肾络空虚,风、湿、热诸邪窜入肾络,伏藏络道,阻滞络津,聚而成痰,或伏邪化火,煎熬津液成痰。或久病耗损、饮食失宜及劳伤太过致使脾肾亏虚,肾虚则水泛成痰,脾虚则湿聚成痰;或情志失调,郁怒伤肝,思虑伤脾,以致土壅木郁,三焦失调,水湿不化,邪水停聚,酿生痰浊。瘀血的形成可因邪入肾络,郁则化火,火灼肾络,导致络体损伤,络血外溢,凝聚成瘀血;也可因病久伤正,气虚不足以推血,或阴虚血液粘滞,则血必有瘀;或郁怒伤肝,肝失疏泄,以致络气郁滞则生瘀。肾性高血压患者患病日久则痰瘀化积,致络体失柔,络壁增厚,络道狭窄,从而出现肾络风动的病理改变。临床常表现为头晕目眩、头胀头痛、视物模糊、脉弦等症状。其三为肝气郁滞,化火生风。是以久病情志不畅,郁怒伤肝,肝失条达,气机郁滞,化火生风,上扰头目则致眩晕。如患者宿有络伤风动证,复为情志所触,怒动肝火,卒然间肝阳暴张而风动急劲,则可见头痛欲裂,视物黑矇,肢体抽搐,尿沫增多等恶性高血压表现。

3.肾性高血压的中西医治疗

谢院生教授认为,西医治疗肾性高血压首先应考虑肾素依赖型和(或)容量依赖型,合理使用降压药物控制血压,对心脑肾等重要器官进行保护,以避免发生脑卒中、心肌梗死、肾衰竭等危及生命安全的并发症。而对于继发性高血压,应当及时明确病因并积极针对病因进行治疗。临床常用五大类降压药包括:①利尿药;②α、β受体阻滞剂;③钙通道阻滞剂(CCB);④血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);⑤血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。谢教授结合临床多年用药经验指出,在排除药物禁忌证后,肾性高血压患者当优先考虑使用ACEI或者ARB,而ACEI通过减少Ang II生成和抑制缓激肽降解舒张血管,ACEI易出现干咳和血管性水肿副作用,ARB阻断Ang II与AT1受体结合,干咳和血管性水肿的副作用较少见,临床更常用ARB类药物。ACEI与ARB联合使用时降压效果显著,但存在低血压、血肌酐增高、高血钾和肾损伤风险,临床上不建议同时使用。保钾利尿药螺内酯具有拮抗醛固酮的作用,既可利尿又有一定的降低尿蛋白排泄的作用,常用于合并水肿、蛋白尿的高血压患者,但肾功能不全者、或同时使用ACEI、ARB和环孢素等免疫抑制剂时,使用螺内酯时应密切观察血钾情况。单独使用ARB效果不佳时,可联合使用CCB,或选用ARB和CCB复合制剂。年轻人的肾性高血压,常出现舒张压高、精神紧张、心率快等表现,临床上在ARB/CCB的基础上配合使用α、β受体阻滞剂如卡维地洛,同时起到降压与减缓心率的作用。容量依赖型高血压应当考虑选择利尿药。CKD 1-2期者可选用噻嗪类利尿药,CKD 3-4期者则考虑应用袢利尿剂如呋塞米(排钾作用强)、托拉塞米(排钾作用弱)。高血压危象首选硝普钠,出现心衰时可配合使用硝酸甘油。妊娠高血压禁用ACEI和ARB,可选用甲基多巴或拉贝洛尔,避免对胎儿造成不良影响。当高血压伴有肾功能不全,找到让血压、肌酐和尿蛋白保持相对最低状态的“公约数”,达到既能降低血压又能保护肾功能的作用,即为理想血压值。

毛炜教授结合病因病机提出斡旋气机,调和阴阳,交通上下,通达表里的治疗总则。强调引火归元方的临床运用,阳气下虚,虚火上炎,荣卫不和,神志不宁者用桂枝加龙骨牡蛎汤;肾阴亏于下,龙火燔于上者用引火汤;真阳衰惫、龙火上奔者用潜阳封髓丹;肾水(阴)亏虚,心火独亢者用黄连阿胶鸡子黄汤;心火独亢、少阴君火不降者用交泰丸。香药具有开结散气之功、芳香渗透之用,不同的香药其辛散功用之强弱不同,在人体通路的走向亦不同,因此针对不同的病因病机,选用不同的香药可使气机恢复正常。毛教授特别指出,中医的针、灸、导引、按摩等法与中药相结合,事半功倍。平衡针具有瞬时降压的效果,取足弓十字中点直刺进针。薄氏腹针,从中脘、下脘,到气海、关元,可以调节气机下行,还有颊针、六气针法等,颇有成效。重视血压的季节和昼夜变化规律,及时调整用药剂量和用药时间。她同时提出将五运六气理论和选方用药相结合,如2020年为庚子年,岁金太过,燥气流行,肝木受邪,同时子午之岁,少阴君火司天,易出现少阴君火不降的情况,在治疗过程中多用交泰丸、黄连阿胶鸡子黄汤等。关注血压变化规律与三阴三阳的关系,指导临床治疗。若晚上睡前血压偏高,可以运用六气针法等降少阴君火治疗;相反,若中午血压偏高,可以用柴胡剂降少阳相火进行调理。脊柱相关性因素亦不可忽视,观察发现,高血压患者在相应椎体的横突有结界、条索等反应点,通过针灸、按摩、导引等一些中医方法进行疏通和舒缓,达到一个调节血压的作用。

郭立中教授认为,疏风祛湿是其主要治法。鉴于“风湿相搏”这一复合病机在肾脏病发病中的病理特性,根据“风能胜湿”,湿从风化的相关性,治疗当以疏风祛湿为主法,针对风和湿的衍变转化,病性的寒热虚实,脏腑病位的主次,采用相应的方药。肺风湿郁,壅阻于上焦者治予疏风宣肺化湿;脾风湿困,内蕴中焦者治予疏风运脾燥湿;肾风湿(浊)瘀,壅于下焦者治予疏风泻肾渗湿,审其寒热或清或温,辨其虚实,权衡补泻。《医方集解》言“巅顶之上,唯风药可到也”,无论病位在肺在脾还是在肾,基础方药中均可用天麻、川芎、白蒺藜、苏叶、防风、浮萍、苍耳草、蝉衣、僵蚕、地肤子、汉防己、白术、猪苓、茯苓、泽泻等疏风祛湿之品。根据不同兼证再酌情配伍,风寒重加麻黄、桂枝、细辛;风热重酌加石膏、连翘、桑白皮;兼有上感咽痛配一支黄花、蒲公英、荔枝草、土牛膝;湿热重酌加黄柏、六月雪、土茯苓;寒湿重酌加苍术、厚朴、羌活;尿赤浑浊多沫者加血余炭、炙刺猬皮、大黄炭;湿浊上逆酌加半夏、黄连、干姜、吴萸;下焦浊瘀酌配鬼箭羽、泽兰、桃仁、大黄;气虚配黄芪、党参;血虚配当归、鸡血藤、熟地;阴伤酌配生地、玄参、北沙参、麦冬;阳虚配仙灵脾、菟丝子;寒甚配附子、肉桂。据上可知,从“风湿”治疗肾性高血压,必须在审证求机的理念指导下,注意相关病理因素,脏腑病位,病势演变,随症治之,不能执法守方不变。结合临床体会,湿是一类病理性代谢产物,与免疫反应致病相关,而疏风祛湿有助于抗变态反应,调节免疫功能。疏风宣肺重在开鬼门,泻肾祛湿则可洁净府,表里上下分消,可奏疏风胜湿“去菀陈莝”之效,为治疗肾性高血压提供一个新的切入点。

刘伟敬教授认为,肾性高血压治疗宜分期辨证论治。对于早期肾性高血压,风邪内扰者,可用柴胡加龙骨牡蛎汤和解清源;风水相搏者,可用越婢加术汤加减散风利水;肝阳上亢者,可用龙胆泻肝汤加减平肝潜阳;肾精亏虚,阴不制阳者,可用参芪地黄汤基础上辅以天麻钩藤饮加减填精潜阳。对于中期肾性高血压,刘教授认为此阶段中医治疗或可大展身手。瘀血阻滞者可用桃红四物汤和通窍活血汤加减活血通络。浊毒内扰者可用半夏白术天麻汤和二陈汤加减清泄浊毒。肾性高血压进展到晚期,可见肾精亏虚引起的络风内动,虚痰瘀久,则攀援成巢,癥积筑于肾络。临床治疗此类肾脏病高血压时,可采用虫类药物。因虫类药具有入络剔邪、补益虚损、搜风逐邪、软坚散结等独特优势。但同时需要重视辨证论治,中病即止,合理配伍,权衡剂型以谨慎施用。此类证型刘教授认为应用防己地黄汤合虫类药可以使顽固性高血压变为易控型,若合并心肾综合征可加全蝎、蜈蚣。此外,现代医学亦发现一些中药具有多靶点的降压作用,刘教授认为临床选药时在辨证的前提下参考现代药理机制,效果更佳。如防己既可以扩张血管、利尿从而起到降压作用,其本身又可发挥钙离子拮抗的作用。葛根、淫羊藿等可以发挥β受体阻滞剂的作用,胆南星、法半夏等可以影响血管紧张素II的形成,从而发挥降压作用。

刘玉宁教授认为,对于水邪泛溢,气机逆乱所导致的肾性高血压,治疗重在抓助两个方面,一是开闸泄水,可宗《内经》“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”之法。如《明医指掌•卷四•水肿》所云:“大抵腰以上肿者,当发其汗,是开鬼门也;腰以下肿者,当利小便,是洁净腑也。此上下分消其湿,治水之良法也。”二者贵在因势利导,就近开闸泄水,给水以出路,从而复气机之升降出入之序。去菀陈莝,意在清除积久之糟粕,临床上开其大便,活血化瘀均可随证运用,以收前后分消,瘀化水逝之功。二是澄源治水,澄源即抓住湿聚水停发生之病机关键进行辨机论治。论其病机,历代医家多从肺、脾、肾、三焦加以探析,其中以《景岳全书•肿胀》论述最为扼要,“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病”,而三焦是水液流通之道路,故称“决渎之官”。在治疗上,《血证论•肿胀》之论述甚为完备,“皮肤水肿者,宜从肺治之,以肺主皮毛也。肺为水之上源,肺气行则水行,……大腹胀满者,且从脾治之,补土利水,则水行而土敦。……诸水又皆肾之所主,肾气化,则上下内外之水俱化,宜六味地黄丸”。至于三焦否塞,水道失于通调,则可以柴苓汤收功,皆为澄源治水之法。针对肾性高血压痰瘀互结,络伤风动证,当以痰瘀共治方能取效。刘教授自拟金蒲通络汤(郁金、菖蒲、全瓜蒌、茯苓、陈皮、法半夏、苍术、厚朴、枳实、僵蚕、地龙)化痰通络,加桃仁、红花、水蛭、丹参、川芎等以活血化瘀。此外,由于痰瘀互结,病深入络,故可借虫类药物行走攻窜,深入络体之内及络道之中以逐痰化瘀,疏通肾络。临床常选用地龙、僵蚕、水蛭、虻虫、全蝎、蜈蚣等药,其中全蝎、蜈蚣二药最擅袪风,不论是人体内风和外风皆能驱之,故为治疗肾络风动证所常选。而肝气郁滞,风火上扰所致肾性高血压,治疗重在从肝论治,可以疏肝解郁与“清”“镇”“潜”“降”四法并行,方用柴胡疏肝散合镇肝熄风汤加减等。

本期论坛,诸位专家围绕肾性高血压的诊断、中医病因病机和中西医结合治疗思路与方法进行深入地交流。在肾性高血压的治疗上强调应合理选用西药五大类降压药物,以期达到理想的降压效应。从中医学角度,诸位教授基于各自的临床实践,对肾性高血压的病因病机进行了阐释,在治疗上重视内外治结合,并主张抓住虚、风、湿(水)、痰、瘀等进行辨机论治。论坛上专家们各抒所见,为临床肾性高血压的诊断和治疗提供了宝贵的经验。

作者:

谢院生 中国人民解放军总医院全军肾脏病研究所 主任医师;

毛炜 广东省中医院肾内科 主任医师;

郭立中 南京中医药大学中医内科急难症研究所  主任医师;

周静威 北京中医药大学东直门医院肾内科 主任医师。

通讯作者:

刘玉宁 北京中医药大学东直门医院肾内科 主任医师;

方敬爱 山西医科大学第一医院肾内科 主任医师;

刘伟敬 北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部/北京市重点实验室副主任医师。

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