肾海探骊论坛(第5期) 肾性水肿的中西医结合诊断与治疗

肾海探骊论坛(第5期)

肾性水肿的中西医结合诊断与治疗

肾性水肿是肾脏疾病最常见的临床表现,其临床特点是首先发生在组织松弛部位,如眼睑、或颜面的水肿,然后发展到足踝部、下肢,甚至波及全身,并可出现腹水、胸水等;同时伴有蛋白尿,并常伴随血尿、高血压等其他肾脏病的表现。尽管肾性水肿的程度与肾脏病变的严重程度不成正比,临床上水肿的轻重也不能作为判断肾脏病预后的主要指标,但严重的水钠潴留可引起心功能衰竭、急性肺水肿等急性危重并发症。合理的中西医治疗对肾性水肿有较好的疗效,但对于一些顽固性肾性水肿,治疗仍颇为棘手。并且在肾脏病临床上还存在用药不规范、辨治不准确和药物的毒副作用等诸多问题。鉴此,本期论坛特邀请首都医科大学附属北京安贞医院谌贻璞教授,杭州市中医院陈洪宇教授,首都医科大学附属北京中医医院刘宝利教授,北京中

医药大学东直门医院刘玉宁教授、周静威教授、刘伟敬副教授等肾病

领域中西医结合的专家对肾性水肿的中西医结合诊断与治疗进行深入交流。

肾性水肿的临床特点及发病机制

谌贻璞教授对肾性水肿的临床特征强调以下两点:一是肾性水肿属于可凹性水肿,主要表现为眼睑、下肢等皮下疏松组织的水肿,多为双侧对称性出现,严重时可出现体腔积液,且往往先出现腹水,后见双侧胸水。二是肾性水肿消退时,皮下水肿与胸、腹水几乎同步消散。此外,谌教授提出肾性水肿临床诊断上三个值得我们关注的问题。第一,下肢不对称性水肿要考虑是否肾病综合征时的血液高凝状态导致了粗腿一侧的下肢静脉血栓。第二,单侧胸水,如先出现大量腹水,后见右侧胸水,且为漏出液,则可能是由于腹水张力过大,通过横膈裂孔(食道裂孔、主动脉裂孔或下腔静脉裂孔)进入胸腔,可以通过注射美兰或核素进一步证实。若无明显腹水即出现单侧胸水,尤其发生在左侧时,要首先考虑并非肾性水肿引起,例如系统性红斑狼疮患者,胸水即可能是狼疮性浆膜炎所致;对于很多使用免疫抑制剂的肾病综合征患者,要考虑合并结核性胸膜炎的可能,此时应进一步做胸水穿刺取样检验。第三,肾性水肿经治疗后皮下水肿消散而腹水持续存在,若非并发肝硬化腹水,就要考虑肾病综合征高凝状况已导致下腔静脉血栓形成。此时,双下肢水肿也无法消散。慢性血栓会形成侧支循环,出现腹壁静脉曲张,其血流方向与肝硬化不同,脐上下的腹壁静脉血流都自下而上流动。

肾性水肿、尤其是肾病综合征水肿的发生,谌教授提出主要存在两种机制。一是血容量不足的低充盈机制。因为肾病综合征时大量蛋白尿造成低蛋白血症,致使血浆胶体渗透压降低,水分进入组织间隙甚至体腔,从而产生皮下水肿及腹水、胸水。而血容量不足,还能反馈刺激醛固酮及抗利尿激素分泌,加重水钠潴留及水肿。大约三分之一的肾病综合征患者是低血容量性水肿。二是血容量增加的高充盈机制。临床上也出现肾性水肿,但血容量不低,反而增高。这主要是由肾脏本身的潴钠机制引起,此机制未完全明白,可能与某些神经体液介质的调节紊乱相关。肾脏钠潴留,可导致血容量增加,继而渗出形成水肿。约有四分之一的肾病综合征患者可归为此类。剩下的三分之一略多的肾病综合征患者,则血容量正常。因此,谌教授强调,对于肾性水肿、尤其是肾病综合征的水肿,首先要判断血容量状态,才能更准确地制定治疗方案。

肾性水肿的中医病因病机

肾性水肿在祖国医学里面可归为“水气病”的范畴。陈洪宇教授认为肾性水肿多与脏腑失司有关,尤以肺脾肾三脏为最。急性期多以外邪犯肺为主,肺失宣降,水道不通,泛溢肌肤,发为水肿;慢性期多以正虚为主,常有脾肾虚损,其本质为阳虚水停。慢性肾病的水肿常为虚、瘀、湿并存,本病以正虚为主,肺脾肾三脏失功为本,水湿、瘀血阻滞为标,表现为虚实夹杂的病理过程。而肝肾之阴,又互为生长;且肺脾肾相互为用,均赖肝之疏泄。疏泄正常,气机畅行,水液升降出入正常;若气机郁结,水湿停留泛滥肌肤则发水肿。因此水肿病虽然“其本在肾,其末在肺,其制在脾”,但治疗亦应重视肝脏的调治,首当疏利,冀其肝得疏、气得行、血得活、脾得运、肿得消,不利水而水自利矣。另有风邪扰肾及风湿合邪扰肾,发为水肿。风,为百病之长,易挟它邪而致病。水肿病本湿重,风湿合邪内扰于肾,干扰肾之封藏、开阖、主水等功能,致使水液潴留,泛滥肌肤,导致水肿。

周静威教授强调水肿是一个症状、体征而非一种病,不同的疾病中均可见到。古人认为,各种原因引起的水肿都是肺脾肾功能失调,三焦水道失畅,膀胱开阖失司所致。现代医学认为,水肿与血浆胶体渗透压、毛细血管通透性、毛细血管静水压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等有关。

刘伟敬副教授指出气行则水行,水肿是全身气化功能障碍的一种表现,其基本病机为肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。《黄帝内经·太阴阳明论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五藏阴阳,揆度以为常也。”表明人体水津输布代谢的过程中任何一个环节出现问题,都会导致水液停聚,产生水肿等系列表现。水肿的病位主要在肺脾肾并累及三焦,而关键在肾。

刘玉宁教授谈到水肿是肾脏病常见的临床表现,中医将其作为一个独立的疾病来认识,《黄帝内经》中称其为“水”,并根据不同症状分为风水、石水和涌水。在水肿的成因上重视外感风邪致病,如《内经》说:“勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于藏府,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾,名曰风水。”强调体劳或房劳太过,汗出时风邪从玄府侵入,以致汗孔骤闭,汗液外不得排泄于皮肤,内不能自还于脏腑,从而与外来之风相搏,风鼓则水涌,浸淫于皮肤分肉之间,甚则停聚于胸腹腔之中,而形成水肿。同时,《素问》又有:“三阴结谓之水”之说,《医门法津》释曰:“三阴者,手足太阴脾肺二脏也,胃为水谷之海,水病莫不本之于胃,经乃以属于脾肺者,何耶?使足太阴脾足以输水精于上,手太阴肺足以通调水道于下,海不扬波矣。惟脾肺二脏之气结而不行,后乃胃中之水日蓄,浸灌表里,无所不到也,是则脾肺之气不可伸也。”明确指出太阴气结,脾肺功能失调,气机失畅,气不化水则水液停聚则可发生水肿。仲景称水肿为水气病,重在强调水气失调是肾性水肿发生的重要病机。同时,刘教授又强调肾脏的阴阳失调,开阖失常是水肿发生首当重视的方面,肾气从阳则开,若肾阳亏虚,肾之气化失常,肾关阖而不开,以致聚水而发为水肿。或肾阴亏虚,肾关之窍机失润,关门不利,亦可水聚为肿。此外,刘教授认为肾病综合征常常会出现血液之粘、浓、凝、聚,以致“血不利则为水”(《金匮要略》),从而导致血病及水,而引发水肿。

肾性水肿的治疗

谌贻璞教授结合肾性水肿的发病机制,从判断血容量、扩容及利尿三个方面介绍了西医治疗措施。肾性水肿的治疗,首先当辨明患者的血容量状态。低血容量患者需要给予扩容治疗,如不扩容只一昧加大袢利尿剂剂量,非但不能提升利尿效果,还可能造成肾脏损害。高血容量患者如果盲目扩容,则可能诱发心力衰竭,且过频地输注血浆及其代用品还可能导致急性肾损伤。如何评估患者血容量状态呢?谌教授介绍了以下几个判断血容量不足的临床实验室指标:直立位心率增快(>10次/分),尿比重升高(>1.020),钠排泄分数降低(FENa<1),跨肾小管钾梯度升高(TTKG>60%),以及尿素氮/血肌酐比值升高(血清肌酐及尿素氮的单位均为mg/dl时,比值>20)等。他们的团队还从中筛选出了如下四个高度可靠的判断低血容量的指标组合:①直立位心率增快+FENa降低+BUN/SCr升高;②FENa减低+BUN/SCr升高+尿比重升高;③直立位心率增快+TTKG升高+BUN/SCr升高;④直立位心率增快+FENa降低+TTKG升高。谌教授强调检测钠排泄分数(FENa=UNa+×SCr/SNa+×UCr×100%)及跨肾小管钾梯度[TTKG=UK+/(UK++UNa+)×100%] 时,要注意排除利尿剂的干扰,至少要停用利尿剂24小时才做上述参数的检验。

其次,对具有低血容量的水肿患者,要进行合理的扩容治疗。扩容药物主要有血浆制品(血浆、白蛋白)及血浆代用品(右旋糖酐)。在使用血浆代用品右旋糖酐时应遵从以下用药原则:(1)选用分子量40kd的低分子右旋糖酐,它既能增加血浆胶体渗透压,进行扩容,又能发挥渗透性利尿作用,排出多余水分。(2)要使用不含氯化钠的右旋糖酐,即右旋糖酐葡萄糖注射液,以免钠入量增加影响利尿效果。(3)尿量少于400ml/d的患者应避免使用血浆代用品,以防其参与管型形成,堵塞及损伤肾小管,导致急性肾衰竭。(4)存在心功能不全的患者扩容需谨慎。用法一般为250~500ml静脉滴注,最多每周2~3次,有效者可以用1~2周,无效者及时停用。在扩容效果方面,右旋糖酐优于等容量的血浆。而羟乙基淀粉如贺斯、万汶及706代血浆均只有含氯化钠的制剂,故不适于肾病水肿的扩容治疗。血浆制品包括冰冻血浆和白蛋白,在临床上也常用做扩容药,但是输注血浆可能出现过敏反应,并难完全避免病毒传染,更重要的是血浆制品药源常十分紧张。因此,谌教授认为在血浆制品药源困难时,可尽量选用血浆代用品,不过如下两种情况例外:(1)应用血浆代用品存在禁忌证时,例如尿量<400ml/d或对右旋糖酐过敏;(2)血浆白蛋白<20g/L且拟用呋塞米利尿时,呋塞米的药物结合蛋白是白蛋白,先输入白蛋白,再静脉给予呋塞米,既可以扩容,又能使呋塞米发挥最佳利尿效果。用法一般是血浆200ml或白蛋白溶液5~10g静脉点滴。谌教授特别强调,在用血浆制品扩容时,一定要避免过频过久使用,否则可能引起“蛋白超负荷肾病”:(1)输注的血浆或白蛋白会在24~48小时内从肾小球滤过丢失,此过程即能加重肾小球内“三高”(高压、高灌注及高滤过),造成肾小球足细胞及滤过屏障损伤,加重蛋白尿。(2)近端肾小管上皮细胞大量回吸收滤过的蛋白,即能导致细胞自身损伤,出现严重空泡变性(光镜下呈“腊肠样”外观),诱发急性肾损害。这种肾小管损伤一旦出现,常需数月时间才能完全恢复。(3)在理论上,过频过久的输注血浆制品还能促进肾间质纤维化。血浆代用品是否也会引起上述各种肾损害?欠详,不过临床上已观察到过频输注右旋糖引起的近端肾小管“腊肠样”空泡变性(肾穿刺活检病理证实)及急性肾损害病例。

第三,要合理使用利尿剂。高血容量或血容量正常的肾性水肿患者可直接应用利尿剂,而低血容量患者常需在扩容治疗后应用利尿剂。临床常用的利尿剂有三类:袢利尿剂,噻嗪类/噻嗪样利尿剂,以及保钾利尿剂(包括醛固酮拮抗剂),这些药物均是通过减少肾小管的钠重吸收而产生利尿效应,所以临床应用时必须严格限盐至每天3g以下。谌教授强调,在应用袢利尿剂时有如下四点注意事项:(1)口服利尿效果差。因为口服呋塞米仅50%、布美他尼及托拉塞米也只80%能被消化道吸收,肾病综合征时消化道黏膜水肿,药物吸收更差,所以严重水肿时要静脉给药。(2)袢利尿剂的半衰期及持续作用时间均较短,应用时一定要注意给药方式。主张先从静脉点滴的小壶给一次负荷量(如呋塞米40mg),然后再持续静脉点滴(如呋塞米每小时5~10mg泵入),以保持髓袢的药物浓度始终超过利尿阈值,发挥持续利尿效应。应避免弹丸式给药,因为给药间期的髓袢药物浓度过低,髓袢会出现钠重吸收 “反跳”(利尿后钠潴留),减弱利尿效果。(3)静脉袢利尿剂应与抑制远端肾单位钠重吸收的口服利尿剂合用。使用袢利尿剂后,远端肾小管及集合管对钠的重吸收会显著增强,使袢利尿剂效果下降,所以应辅以作用于远端肾单位的药物以抑制钠重吸收。(4)在用量方面可逐渐加量至最大许可量。呋塞米的最大剂量为200mg/d,托拉塞米为100mg/d,布美他尼为5mg/d。如果达到最大许可量仍无利尿效果则为利尿剂抵抗,继续增加用量不仅难以增加利尿效果,反而会刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经,造成肾血管收缩,出现急性肾损害。

最后,谌教授强调了肾性水肿治疗过程中一些需要注意的问题:(1)进行利尿消肿治疗时要严格限盐(<3g/d),如果水肿不是极其严重,不应该限制液体入量。(2)对于无腔静脉血栓并发症的肾病综合征患者一般不做放腹水治疗,更不必做抽胸水治疗。(3)药物利尿效果不佳时,可以采用血液净化超滤脱水治疗(血容量不足者,可输注血浆或白蛋白扩容后再超滤脱水)。(4)最佳利尿治疗效果为每天体重减少0.5~1kg,应避免脱水太快诱发电解质紊乱、血栓栓塞等并发症。

中医治疗方面,陈洪宇教授根据其多年临床经验,总结出肾性水肿治疗八法:(1)限盐法:盐入肾,其性濡润,可致水湿内生而加重水肿。《备急千金要方·水肿第四》:“大凡水病难治,瘥后特须慎于口味。又复病水人多嗜食不廉,所以此病难愈也”,宜“始终一切断盐”。临床中尤其需要注意中药的炮制方法,尽量避免使用盐炒药物,而以生炒代替。(2)发汗法:主要用于中医辨证属风水者,多见于急性肾炎初发阶段,往往原有证候的基础上兼挟外邪,使肺气失宣,不能通调水道、下输膀胱,发生水液潴留,溢于肌肤发为水肿,此时多伴见畏寒、发热、咳嗽等症,常用方剂:以风寒为主者有麻杏五皮饮、麻附五皮饮;以风热为主者有越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤;热毒为主用普济消毒饮加减。要注意中病即止,防止汗出太过,保证用药安全。(3)利尿法:即《内经》记载的治疗实证水肿的三大法则之一“洁净府”。《金匮要略》也有“诸有水者,腰以下肿,当利小便”。常用药物有猪苓、茯苓、薏苡仁、玉米须、车前子、通草等;常用方剂有八正散、五苓散,如有气滞则用导水茯苓汤化裁。(4)攻逐法:古人治肿,微则分利,甚则攻逐。水肿攻逐法,就是小便不通、通大便,使水分从肠道而出,间接达到消肿的一种方法,主要用于利尿无效而形气实、水湿壅塞三焦者,属于急则治标之法。常用中药有大黄、甘遂、巴豆等,现在从用药安全性考虑,此法已鲜用。(5)实脾法:脾为中土,运化水湿,若脾气虚弱则运化失常、水溢肌肤,兼有神疲肢倦、脘腹胀满等。脾虚诸证,治宜实脾、行气、化湿,常用实脾饮加减,且多配合玉屏风散益气固卫,减少外邪感染,避免肾性水肿的反复发作。(6)益肾法:益肾是治疗肾性水肿的关键之一,有温肾化气和滋肾化阴二法。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿,温肾化气代表方剂为济生肾气汤、真武汤;滋肾化阴代表方有猪苓汤。如果肾失封藏,精微下陷,合并低蛋白血症,可以在益肾方中加入一些血肉有情之品,如龟板、阿胶,能够较好的提升血浆蛋白,也间接起到扩容、消肿的作用。(7)行瘀法:瘀血病机在肾性水肿的发生发展中贯穿始终,《素问》就有“孙络水溢,则经有留血”。对于肾性水肿瘀血证的治疗,分为活血、逐瘀、消癥三个层次。瘀血轻证,则选当归、丹参等畅调血行,通络和脉;瘀血较重,多用桃仁、水蛭、地龙、大黄等药逐瘀;肾病水肿日久,就需要三棱、莪术、海藻、鳖甲等软坚消癥散结。另外积雪草也具有良好的祛瘀通络、活血破血之功,王永钧老先生用其组成的复方积雪草方疗效颇佳。(8)祛风法:此法为王老创立的风湿致肾病理论指导下所形成。风能携湿致病、而祛风药能胜湿治病。《金匮要略》论治水肿,曾风湿、风水并提,以后温病医家治湿,也有主张:“以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之,或加风药”。肾性水肿常用的祛风药有汉防己、豨签草、穿山龙、青风藤等,常用组方有防己黄芪汤、防己地黄汤等。现代研究也证明汉防己的有效成分汉防己甲素,具有良好的抗风湿、抗纤维化、降压、利尿通络之功效。此外,外治法发汗利水也颇有成效,如茯苓、木瓜等中药露头药浴治疗,可以疏通经络、开发腠理,汗出而水肿消退;中药腿浴,可减轻局部下肢浮肿;芒硝外敷,也有减轻局部水肿的作用。

周静威教授提出目前中医治疗水肿已见成效,但从中西医的蓬勃发展来看,还需要精准医疗,以及辨病、辨证相结合,共同制定中医的治疗方案。肾病水肿中,不同病理类型的肾病,其水肿的特点也不同。微小病变肾病,一般水肿程度较重,起病较急,治疗后又可迅速消肿,具有中医“风”的特性,治疗多采用提壶揭盖的思路,以宣肺利水。周教授还强调治疗肾性水肿,不要忽略饮食疗法。很多水肿的患者存在严重的低蛋白血症,可配合食用黄芪鲤鱼汤以提升血浆白蛋白,不仅有利于水肿的治疗,对减少并发症,提高生活质量也大有裨益。

刘宝利教授主要从经方解表辨治水饮病的角度分享其临床感悟。刘教授首先介绍胡希恕老先生的临证思路,胡老认为六经辨证的核心来自八纲,主要就是辨病位(表、里、半表半里)和辨病性(寒热虚实阴阳,其中阴阳为总纲)。临床中一个复杂的肾病水肿患者,不但有表证,还常有腹胀、纳差、大便不成形等里证,所以治疗也是从表、从里或表里同治。但无论在表还是在里,重要的是辨病性是阳证还是阴证。根据多年观察和临床实践,发现肾病水肿阴证居多,以少阴太阴合病为主。《灵枢》认为“少阴属肾,肾上连肺”,所以少阴治疗应肺肾同治;太阴在脾,太阴治脾,所以阴证水肿通常肺脾肾同治。方选麻黄附子汤合肾着汤,麻黄宣肺,附子温肾,干姜健脾,体现了肺脾肾同治,配合茯苓、白术利水,是谓标本同治。许家栋老先生则认为辨虚实更重要,他从张仲景《金匮要略》的痰饮病和水气病立论,认为淡饮为本,溢饮为标,随病邪由表入里,表现出风水、里水、皮水的不同。痰饮是四饮(痰饮、悬饮、溢饮和支饮)的总称,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮,也称为淡饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮,临床中肾病水肿多认为是溢饮。水肿在表,可从表论治,如果合并里虚寒的太阴病,则用附子,合并里实热的阳明病,选用越婢汤加石膏。溢饮又分为中风和伤寒。伤寒表实以解表散寒为主,中风表虚常表寒兼里虚津液匮乏,治则实以麻黄,麻黄附子汤合肾着汤;虚以黄芪,防己黄芪汤或防己茯苓汤。虚实互见,则用防己黄芪大豆汤,温阳解表,发越水气。

刘伟敬副教授结合肾性水肿的病因病机,提出自己的中医辨证治疗思路。首先,水肿辨证应以脏腑为纲,从肺、脾、肾三脏着手论治。他提及“治肺当宣、治脾当化、治肾当温”的总纲,同时兼以疏利三焦,化气利水。其次,肾性水肿临证需辨病分型。肾病综合征、IgA肾病、糖尿病肾病、慢性肾衰等多种肾脏疾病均会出现不同程度的水肿,临床上我们需辨病施治。例如膜性肾病多发于肺系,涉及肺脾肾三脏,以肺脾气虚和脾肾阳虚证为主。对于肺脾气虚型,常用升阳益胃汤或小青龙汤合苓桂术甘汤以肺脾同治。升阳益胃汤方中重用黄芪,配伍白术等补益中气;茯苓、泽泻利水消肿;柴胡、防风、羌活、独活升举清阳,祛风除湿,充分发挥健脾补肺的作用。若有风水、风湿兼表虚证,可选用防己黄芪汤益气祛风,健脾利水。对于脾肾阳虚为主的水肿,常用真武汤合五苓散以淡渗利湿,温补肾阳。真武汤方中重用附子温肾助阳,化气行水,白术、茯苓健脾益气,利水渗湿,生姜宣肺暖脾,助附子温阳化气以行水,助术、苓健脾以化湿,诸药合用,有温阳利水之功。若病程日久,阳虚较重,可加用黄芪、肉桂等补脾益肾,温阳化气,从而改善水肿症状。最后,刘教授强调多脏合病应有主次之分,选方用药应有轻重之别。对于肺脾气虚且以脾虚为主的水肿,选用七味白术散益脾生津,取其“培土生金”之意。方中人参甘温,益气健脾养胃,白术苦温,健脾燥湿,加强益气助运之力,茯苓甘淡,健脾渗湿,葛根升阳生津,藿香化温止呕,木香调理中焦气机,诸药共奏健脾祛湿理气之功。若表虚不固明显则加用玉屏风散益肺固表、健脾利水。另外,刘教授还分享其使用防己治疗肾性水肿的心得,他提及防己辛能行散,苦能降泄,祛风利水消肿之功显著,剂量可用至30~50g,同时该药与石膏、桂枝等配伍而成的木防己汤,临床用于顽固性水肿疗效甚佳。

刘玉宁教授从以下五个方面总结了自己对于水肿的辨证思路:(1)辨外感与内伤。水肿有外感内伤之分,外感多表证、实证;内伤属里证、虚证。但若外感日久不愈,可由实转虚。而内伤长期迁延,则可导致正气亏虚,易感受外邪,故临床上常出现内伤水肿而又感新邪者。(2)辨病性之阴水阳水。一般来说,阳水属热、属实,阴水属寒、属虚。对辨识水肿之阴、阳,《丹溪心法》所论最为切要,说:“若遍身肿、烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水”;“若遍身肿不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩此属阴水”。但在临床中,单纯的寒与热、虚与实极为少见,多数肾性水肿患者常表现为虚实夹杂、寒热错杂。例如阳水热盛伤津,可导致津伤阴虚,从而出现阴虚水热互结之虚实挟杂之证,可选用仲景猪苓汤以滋阴利水。同时刘教授强调方中阿胶为血肉有情之品,不但具有很好的养阴作用,还有提升血浆蛋白之良效。而对于阴水来说,积水之处,必有伏阳,则可出现水郁化热之病理机转,从而出现水肿之寒热错杂之候,治疗上可考虑用真武汤加石膏以温肾化饮,兼清郁热。(3)辨病位之表里上下。仲景在《金匮要略》提出“风水、皮水、正水、石水、黄汗”五水之辨,其中风水、皮水病位在表,风水为表中之表,病位在表、在上;皮水为表中之里,病偏于表,病位可涉及上、下;正水、石水为里水,病位在里、在下。里水又可进一步从五脏发病的机制及证候特点分为五脏水,即心、肝、脾、肺、肾水等。其中在表、在上的水肿多表现为腰以上肿,当用汗法治疗;而在里、在下的水肿则表现为腰以下肿重,当用利小便法,同时结合五脏水之辨,分别给予葶苈大枣泻肺汤合五苓散以强心利水;越婢汤加减以宣肺行水;参苓白术汤以崇土制水、柴苓汤以疏肝调水和济生肾气丸以温肾化水等。(4)辨水肿的兼证。水肿通常可伴见痰饮、心悸、哮喘、癃闭、关格等症,此时,我们要精准辨证,分清主证与兼证、本证与标证、急证与缓证,遵循疾病的标本缓急来进行治疗。(5)辨疾病之传变,即疾病发生发展的趋势。主要从三方面来辨析:首先辨五脏之传变,《素问》认为:“五脏相通,移皆有次。”临床上需要根据五脏所分属五行的生克乘侮关系,把握五脏病气之受、传、舍、死之规律,及时、精准地进行调治;其次辨气血水之间的相互影响,分清水病及气、气病及水,或水病及血等病因病机;最后辨邪正之消长盛衰,辨明疾病处于正盛邪退还是邪盛正衰的阶段,进而有效地制定应对措施。总的来说,刘玉宁教授临床治疗水肿仍要以《素问》“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”为法度,即发汗、利小便和袪瘀血、通大便以推陈致新;同时遵循“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的治疗理念,结合脏腑辨治,从一脏着手,或多脏共治,如肺脾同治、脾肾同治、肺脾肾同治等,多方面综合治疗肾性水肿。

本次论坛,专家们针对肾性水肿的临床特点、发病机制及中西医治疗思路等进行深入地交流和探讨。在肾性水肿的诊断方面,强调要查病探源,并对患者的血容量状态细加辨识。在西医治疗方面首先要严格限盐,其次重视对因治疗,针对肾病水肿的不同发病机制,合理选择应用扩容及利尿药物。从中医学的角度,肾性水肿属于“水气病”的范畴,病位涉及肺脾肾及三焦,其基本病机为肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利。临证治疗时,总的指导思想是“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”,但需结合实际准确辨证,恰当用药。本次论坛专家们各抒己见,为肾性水肿的诊断与治疗提供了宝贵的经验,以供临床借鉴。

作者:

谌贻璞 首都医科大学附属北京安贞医院肾内科 主任医师;

陈洪宇 杭州市中医院肾内科 主任医蚰;

刘保利 首都医科大学附属北京中医医院肾内科 主任医师;

周静威 北京中医药大学东直门医院肾内科 主任医师。

通讯作者:

刘玉宁 北京中医药大学东直门医院肾内科 主任医师;

方敬爱 山西医科大学第一医院肾内科 主任医师;

刘伟敬 北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部/北京市重点实验室 副主任医师。

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