肾海探骊论坛(第4期) 慢性肾功能衰竭浊毒证的中医治疗

肾海探骊论坛(第4期)

慢性肾功能衰竭浊毒证的中医治疗

【关键词】浊毒,慢性肾功能衰竭,中医治疗

慢性肾功能衰竭(CRF)浊毒证是本病临床常见的证候,具有病位广泛,病机复杂,症状叠出,病势急剧,易入险生变之临床特点,治疗最为棘手。本次论坛特邀请中国中医科学院广安门医院占永立教授,南方医科大学深圳医院魏连波教授,卫健委中日友好医院李平教授,中国中医科学院西苑医院余仁欢教授,北京中医药大学东直门医院刘玉宁教授、刘伟敬副教授等肾脏病领域的中西医结合专家,对CRF浊毒证的概念、证候特点及治疗方法进行深入地剖析和交流。

1.“浊毒”的概念

魏连波教授、占永立教授均提出古医籍对浊毒缺乏系统论述,散在于“浊”与“毒”的描述之中。浊者,最初指液体不清亮,《释名•释言语》云:“浊,渎也,汁滓演渎也。”《篇海类编•地理》云:“浊,不清也。”中医的“浊”主要是指“浊邪”与“浊阴”。“浊邪”是指湿浊之邪。“浊阴”指体内重浊下降或浓厚的物质,如水谷

精微中的浓稠部分,饮食糟粕等,如《素问·阴阳应象大论》所云:“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,

浊阴归六腑。”归纳起来,“浊”有三层含义:首先是身体精微物质;其次是代谢产物或排泄物;第三是病理产物,浊邪、浊毒、浊瘀、痰浊、湿浊。“毒”《辞源》:“恶也,害也;物之能害人者皆曰毒。”人体的毒素就是体内的垃圾。“外来之毒”,如:大气污染、汽车尾气、工业废气、化学药品、垃圾食品等现代文明带来的毒副作用及病原微生物等;“内生之毒”如正常新陈代谢过程中产生的代谢废物等。

余仁欢教授认为尽管浊与清相对,但这种不清或浑浊的物质却不一定是有害的,也可能是营养物质,而只有在特定情况下才会发展成为致病因素,成为“浊邪”或“浊毒”。CRF的“浊毒”是各种浊邪积聚到一定程度形成的病理产物,此时的“浊毒”包括两个方面:一是体内有用的营养物质,如脂肪、糖等,但在CRF患者体内蓄积,超出了人体之所需,从而变成了对人体有害的物质;二是肾功能损伤,代谢性废物排不出去,在体内聚集,便成浊毒。

刘玉宁教授指出从中医病因学和证候学上来认识CRF之浊毒,浊有湿浊、秽浊之意,即浊邪有湿邪致病的临床特点,又较湿浊更具污浊之性,且浊邪内蕴易于化毒,故有浊多挟毒之说;而毒具火热之性,具有火热之邪致病的临床特性,且有邪盛谓之毒之说,是指毒邪致病对人体有较大的破坏力和毁损力。毒邪有外源性和内源性之分。外源性毒为邪从外受,蕴结不解而化毒。包括六淫之毒、疫戾之毒、药食之毒、酒食之毒以及外在环境灾变之毒等,内源性毒为继发性毒邪,又称病理性毒邪。其毒从内生,是机体在病理状态下产生的有害物质。外感内生之毒常内外相引,交相济恶。外毒可加重内毒,比如一些慢性肾脏病患者,常在感染六淫之邪、疫戾之气或药食之毒后,导致肾功能迅速坏转而加重内毒。而浊毒内乱对机体破坏力极强,尤其易于耗夺正气,从而使人易感外毒。毒邪内蕴,易生秽浊之气,故毒又多兼浊。故CRF之浊毒既是各种肾脏病之病情发展到肾功能明显受损所出现的临床证候,又可以作用新的致病因素,成为中医病因学上具有浊和毒两方面特性的第二病因。

2.CRF浊毒证的病因病机

占永立教授认为CRF属本虚标实之患,基本病机为脾肾衰败,浊毒内蕴。CRF起病隐匿,或因七情不调,或因饮食不节,嗜食滋补厚腻或有毒之品,或因年高体虚,或先天不足,致脾肾衰败,脾虚湿浊内生,肾虚火不暖土,致浊毒内盛,壅滞三焦,损伤脏腑,发为本病。总括CRF出现浊毒的原因主要有二:一是因二便不通,水湿不得外泄,酝酿日久形成浊毒。二是久病脾肾衰败,脾虚则清阳不升,水湿不化成浊;肾虚则升降开阖失常,精微不摄而漏出,水浊不泄而潴留,浊阴郁滞,在体内蕴结日久,而成浊毒。浊毒形成之后,进一步加重了脏腑功能紊乱和气血阴阳失调,形成恶性循环。

魏连波教授认为浊毒的形成是由于CRF时脾肾虚损,水湿不化而内蕴,初为湿胜,湿久则浊凝,因湿、浊郁而不解,壅塞三焦,决渎失司,阻滞气机,水湿之邪不得下泄,蕴积成热,热壅血瘀,热则生毒,形成浊毒内壅之势。浊毒的发生发展规律为:水→湿→浊→久郁→热→毒→浊毒。

李平教授认为浊毒是多种原因所致的脏腑功能和气血运行失常,使机体内产生的病理产物不能及时代谢排出,对人体脏腑经络及气血阴阳造成严重损害的致病因素。慢性肾衰竭晚期三焦气化障碍,脏腑功能紊乱,气血津液生化不足,津液输布不利,气血运行失常,导致机体产生的代谢产物不能及时排出,最终蓄积体内而致浊毒内蕴。浊毒内蕴是一个复杂的病理过程,往往伴有虚实夹杂,出现一系列临床综合征。

刘伟敬教授提出肾络空虚、三焦不畅与CRF浊毒证的发生发展密切相关。经络是联系脏腑、体表及全身各部的通道,是人体功能的调控系统,肾络中运行血,经中运行气,正如《临证指南医案》言:“经主气,络主血”、“初为气结在经,久则血伤入络”,若肾络不足,气血失调,则给邪气可乘之机。三焦是下出肾系,中连于胃,上连肺系,三焦通利,则元气运行通畅,沟通五脏六腑,气血冲和;三焦不通,则水液停聚,气机不畅,气血津液运行失常,湿浊、痰浊等病理产物形成,可趁虚侵袭肾络。刘教授认为慢性肾脏病(CKD)初期经气络血亏虚,导致三焦气机不利,津液水谷运化失常,化生水湿、痰浊,浊邪进一步阻滞三焦,气郁化热,浊从热化则为毒,在经为聚,入络成积(瘀),形成浊毒之证。因此,CKD后期基本病机为“肾络空虚,浊毒入络”,且后期本虚以肾络精血亏虚为主,经脉气虚为辅,标实则为浊毒壅滞肾络。

刘玉宁教授认为CRF浊毒的潴留和证候的轻重程度与肾脏病理上肾小球硬化和肾间质纤维化的发生和严重程度密切相关,而细胞外基质或纤维蛋白成分在肾小球和(或)小管间质大量堆积是构成肾小球硬化和肾间质纤维化重要的物质基础。浊毒即是机体在这一病理状态下所产生的有害物质。近年来,通过对肾小球硬化和肾间质小管的纤维化的中医病因病机进行研究,并从微观上认识到这种病理改变,称之为中医微型癥积。故探究浊毒证的病因病机,不能不从肾脏微型癥积的成因来加以认识。刘教授基于多年的临床实践,结合古医藉对癥积的记载,将其成因归纳为“虚、痰、瘀、毒”四大方面。诚如李中梓《医宗必读·积聚》阐发癥积之病因病机,说“积之成也,正气不足而后邪气踞之”,可见CKD久延不愈,肾由虚损以至劳衰是癥积形成的必备条件。唐容川《血证论·瘀血》中强调“瘀血在经络脏腑间,则结为癥瘕。”方隅《医林绳墨·积聚》指出“积者,痰之积也。”王肯堂《医学津梁·痞块》进一步阐释痰能致积的机制,曰:“痰能流注于脂膜,……痰积不流,则脂膜为其所据……有形之块见也。”说明痰、瘀是构成癥积的病理基础。而近年来的研究发现,毒是加重癥积不可忽视的方面,从现代医学角度来看,不论是免疫介导的肾脏病还是代谢性疾病肾损害,均可使肾脏处于微炎症状态,即中医所谓毒损肾络,从而加速肾脏病变的进展。由于上述微型癥积导致的肾体损伤而累及肾用,致使肾脏气化功能衰退甚至丧失,肾关开阖启闭功能失常甚则败废,以致浊毒内聚而出现浊毒证。

3.浊毒证的临床表现

占永立教授认尿毒症以及CKD后期的症状基本都可以用浊毒来解释。浊毒致病特征总结为以下六点:①浑秽性:浊毒致病,有秽浊黏滞的特征,表现为分泌物和排泄物的浑秽不清。②重浊性:“清邪居上,浊邪居下”,浊为阴邪,易损伤阳气,阻滞气机,影响体内清阳之气上升,使脏腑、经络的阳气不得布散,出现沉重趋下的特征。③火热性:浊毒胶滞日久,易郁而化热,产生火热的临床表现。尿血为其最常见的临床症状,此外,还有高热、烦躁、面赤、疮疡等表现。④广泛性:浊毒重浊黏滞,胶固难解,深伏于内,可壅滞经络,耗伤气血,败坏脏腑,对全身各个脏腑组织器官均能造成严重的形质损害。⑤危重性:毒性峻烈,致病常险象环生,病情危重,容易诱发各种变证、危证,直接危及患者生命。CKD以浊为主,浊邪壅滞脏腑经络,蕴结不解,酿久成毒,浊邪的“毒化”,是正衰无力抗邪的反映,是疾病发展到危重、难以逆转阶段的重要标志。⑥顽固性:浊毒胶结黏滞,一旦产生,可戕伐正气,对人体脏腑经络和气血阴阳造成严重损害,使脏腑功能失调,津液代谢紊乱,又可再生浊毒。故而浊毒致病,有病期冗长、缠绵难愈、迁延日久的特征。

魏教授认为浊毒为患的特点主要包括以下五点。①易上犯逆行:浊毒可以上蒙清窍,阻遏清阳,则头眩昏蒙。浊毒易逆行入络,上窜心肺,则胸痛胸闷,或喘咳等。②易阻塞中焦,升降失常:表现气味秽臭,口中有尿味,恶心呕吐,舌苔厚腻或堆积腐焦。③易下损肾元:肾气衰败,气化失司,出现少尿或无尿。④缠绵结聚:浊毒易挟湿,湿热交结,缠绵难解,久治难愈。⑤病变重笃:浊毒之发,重则如暴雷电闪,来时急骤,症状多变,速成危候。

刘玉宁教授认为浊毒一经形成,又可作为新的致病因素而导致人体出现多种临床症状,一是耗损正气,表现为气血阴阳的不同程度的亏虚。二是蒙蔽清窍,导致窍机失灵,轻者头昏,头痛,健忘,神识呆钝,重者烦躁不安,振颤抽搐;甚者表情淡漠,嗜睡,昏蒙等。三是伤血动血,易引起血虚和出血,临床表现为头晕眼花,心悸失眠,唇甲色淡,月经量少以及鼻衄、齿衄、肌衄和二便下血等。四是扰乱气机,致使脏腑气机的升降出入逆乱,如浊毒上犯心肺,导致肺失宣降,心阳被遏则咳嗽气喘,胸闷心悸。中乱脾胃,致使脾胃纳化失常,升降反作,则呕恶纳呆,腹胀便溏。下乱肾与膀胱,以致肾与膀胱开阖失常,则精微失摄,浊毒内聚,而加重蛋白尿和浊毒证;以及浸淫皮肤,滞于玄府,导致玄府不开,营卫郁滞,则可见皮肤干燥、瘙痒等。五是障碍气化,尤其是殃及肾脏之气化功能,则可引起尿少,尿闭,小便浑浊或夜尿频多等。

4. 浊毒证的治疗

关于CRF浊毒证的治疗,占永立教授认为应以祛邪为务,重在排浊解毒,主张以下祛邪之法:①浊邪可汗(即发表透浊法)。汗液是体内水湿代谢的出路之一,发汗可疏通腠理,宣发肺气,畅达气血,使体内蓄积的代谢产物随汗液排出。“开鬼门”,即通过发汗的方法使内蕴秽浊毒邪从肌肤透散。代表方药如麻黄连翘赤小豆汤、射干麻黄汤、小青龙汤等。②浊毒可化(即芳香化浊法)。芳香之品,辛香温燥,可调畅气机,燥湿化浊,和中降逆,用于CRF湿浊中阻而见恶心呕吐,甚则食入即吐者。代表方如黄连温胆汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散、苏橘汤、芩连平胃散、甘露消毒丹等。浊毒之邪偏于上焦用藿香、佩兰、豆蔻、紫苏;偏于中焦(温胆汤)用半夏、陈皮、苍术、厚朴;若浊毒化热,当加黄连、黄芩、土茯苓清热燥湿。③浊毒可散(即辛开苦降法)。辛开苦降是寒热平调,宣通气机,化浊解毒的方法,适用于CRF因湿浊化热,热毒与湿浊交蒸,难解难分,以寒热错杂为主要表现者。治以辛温散寒和苦寒清热药同用,代表方剂如半夏泻心汤、黄连汤、三仁汤。④浊邪可泻(即通腑泄浊法)。浊毒症状明显,甚至出现神志异常时,可用此法,使浊毒从大便而出,正如《丹溪心法》言:“盖大便动,则小便自通矣。”代表方剂如大柴胡汤、大承气汤、大黄甘草汤、升降散、大黄附子汤。

魏连波教授认为CRF浊毒证的治疗主要是加强浊毒的排泄和抑制浊毒的生成。加强浊毒的排泄有“开鬼门”即发汗排毒法,“洁净府”即排通二便,畅通下焦法。抑制浊毒的生成有健脾除湿化浊解毒,芳香辟秽化浊解毒,行气软坚散浊解毒,搜络祛瘀化浊解毒,清热化浊解毒,祛痰涤浊解毒,攻毒散浊解毒等,再随证加减。

李平教授亦提出CRF浊毒证的治疗,往往选用通腑泻浊的方法,中药大黄应用最为常见。60年代,我国学者就注意到应用大黄治疗慢性肾衰竭,并用大黄牡蛎等灌肠治疗尿毒症。值得注意的是体内浊毒蓄积的同时,体内气血阴阳受损,贫血加重,要扶正与祛邪同时应用。时振声教授对浊毒证治疗脾气虚损者,香砂六君子汤加大黄;气阴两虚者,参芪地黄汤加大黄。国医大师张琪教授指出:湿浊邪毒贮留日久,湿热上泛,脾胃升降失司,转枢不利。大黄苦寒清泻热结,蠲除浊毒,同时配以砂仁、草果仁、苍术、藿香芳香醒脾、化湿辟秽,二者相互调济,既不苦寒伤胃,又无辛燥伤阴之弊。慢性肾衰竭久病入络瘀浊内阻,临床可应用水蛭、地龙等通络活血化瘀药物,或三棱、莪术等破瘀药物,然而终末期肾病患者凝血机能障碍,一定要和补气药联合使用,可大剂量应用黄芪、太子参补气摄血。我们还要注意通络活血药等峻猛制品不可与华法令等活血药或阿司匹林等血小板解聚药同时应用。对于浊毒内蕴,溢于肌表,患者出现皮肤瘙痒等症状者,我在临床常用《伤寒论》中麻黄桂枝各半汤,使患者小汗出而宣泻浊毒。对于水浊内蕴,水气凌心,我常配合葶苈大枣泻肺汤与生脉散加减治疗。

余仁欢教授认为脾肾两脏与浊毒的形成息息相关。正常情况下,脾胃升清降浊,肾分清泌浊,则人体升降出入有序。因此,对于浊毒的治疗,攻补两法应不分伯仲,齐驱共进,并提出补脾与补肾同等重要。余教授认为不能单纯注重肾的气化,还要注重脾的运化,通过恢复脾肾升清降浊和分清泌浊的功能,使浊去毒解,即通过调补脾肾,控制浊毒产生的源头。例如临床上一些CKD晚期病人,肌酐值很高,但是外在浊毒证表现不明显的,这种病人治疗更多是以健脾补肾为重点。对于祛邪这一方面,余教授强调芳香化浊法、和胃降浊法和通腑泄浊法等。并且提出和胃降浊法重点在和胃,胃和则浊降,从而把体内的湿浊、痰浊、水饮等人体代谢的病理产物排出。对于通腑泄浊法,余教授强调大黄的使用要有度,不能因为泄浊而伤正,大黄可以与扶正的人参、地黄等同用以寓攻于补,保证患者服药后大便通畅,胃肠舒适。

刘伟敬教授在CRF浊毒证的治疗上亦主张分虚实论治。在补虚方面提倡益气血补肾络之虚,以提高机体祛浊毒能力。刘教授将“络病学说”理论应用于肾脏疾病,认为肾藏精于“肾络”,“肾络”精亏是CKD发病之根本,CRF浊毒证之形成则在于“肾络空虚,浊毒入络”。因此治疗中在祛肾络之浊毒时应注重运用当归、熟地等滋补肾络精血以提升正气;据《新方八略引》:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”,在祛邪时亦可酌加蝉花、黄芪以补经气之虚,加续断、狗脊组成泄浊消癥方以补阳气,一则通行经脉,二则以阳中求阴、肾络精血得肾经气之补养而化生得源。但CRF病位主要在络,应用补气药量宜轻不宜重(心肾综合征等病及他脏时另论),以防气从热化而适得其反。在祛实邪方面,除以上几位教授主张的治法外,刘主任提出通利三焦,条畅气机,使浊毒得以祛。《素问》:“三焦者,决渎职官,水道出焉”,《中藏经》:“三焦者,人之三元之气也”,可见三焦主司全身水液的运行和气化输布。若三焦失调、气化功能失常,则导致气机不畅、水火郁滞,继则变生水湿、痰浊、瘀毒等病理产物。而这些病理产物又可进一步阻塞三焦、壅滞气机,终致浊毒内聚,肾络损伤。因此,疏通三焦,条畅气机,是祛除CRF浊毒的关键。《类经•藏象类》有“上焦不治,则水泛高原;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便”,可见治疗CRF浊毒证临证分部位通调三焦水道尤为重要。刘教授多从上焦宣化肺之痰浊,从下焦通利膀胱、大肠清解湿热浊邪。辛开苦降亦乃常选之法,其为宣通气机、化浊解毒的有效方法,适用于CKD因湿浊化热,热毒与湿浊交蒸,难解难分,以寒热错杂为主要表现的多种证候。

刘玉宁教授在CRF浊毒证治疗上除支持诸位专家之所述外,更强调要辨识标本,从本论治。由于浊毒的形成和证候的发生应以肾脏病理变化之微型癥积为本,而浊毒为标,故从积论治方不失《内经》“治病必求其本”之法度。刘教授认为吴昆《医方考》对癥积的治疗最有心得,曰“用三棱、鳖甲者,支癥瘕也,……用水蛭、虻虫者,攻血块也。”其所谓“支癥瘕”者实为攻癥积之本体;“攻血块也”乃祛癥积之成因。据此,刘教授宗《内经》“坚者削之”、“结者散之”之法,以鳖甲、三棱、莪术等软坚散结类中药以攻治积之本体,并以补虚、化痰、破瘀、解毒的药物以消除积之成因,从而收到体因并治之功。刘教授在临床用药上补虚喜用大剂黄芪,益气健脾以壮肾元;桃仁、红花、丹参、水蛭等活血化瘀;枳实、法夏行气化痰;重用土茯苓、车前子以解毒利湿;从而收到体、因并治之效。

本次论坛,专家们针对慢性肾功能衰竭浊毒证的概念、病因病机、临床表现及治疗方法进行深入浅出地阐述。认为浊毒证是CRF主要临床证候。浊毒在临床上具有污秽、重浊、火热、广泛、危重、顽固等特点,其一经形成,又可作为新的致病因素而戕伐正气、蒙蔽清窍、伤血动血、扰乱气机、障碍气化,成为中医病因学上的第二病因。浊毒的产生是由CKD久延不愈,肾元虚衰,痰瘀毒互结,息以成微型癥积,致使肾关开阖失常,溺浊不泄,蓄积而化为浊毒以致出现浊毒证。对于浊毒证的治疗,专家们基于各自的临床均有精彩的论述。本次论坛专家们各抒胸臆,诸多观点有较高学术价值,可资临床借鉴。

作者简介:

1.占永立,主任医师,教授,博士生导师,中国中医科学院广安门医院肾内科主任。

2.魏连波,主任医师,教授,博士生导师,南方医科大学深圳医院肾内科主任。

3.李平,主任医师,教授,博士生导师,国家卫健委中日友好医院临床医学研究所所长。

4.余仁欢,,主任医师,教授,博士生导师,中国中医科学院西苑医院肾内科 

通讯作者简介:

1.刘玉宁,主任医师,博士生导师, 北京中医药大学肾脏病研究所副所长,北京中医药大学东直门医院肾内科学术带头人。

2.方敬爱,主任医师,教授,研究生导师,《中国中西医结合肾病杂志》常务副主编兼社长,.山西医科大学第一医院肾内科主任。

3.刘伟敬,副主任医师,副研究员,博士生导师,北京中医药大学肾病研究所主任,北京中医药大学东直门医院教育部重点实验主任。











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